【本表為密件】
填表日期: 年 月 日
附件4:學生自我傷害後之狀況及學校處理表
寶貴生命的殞落令人扼腕和遺憾,在事件協助與處理的過程中,所有參與的夥伴都辛苦了!
學生自殺是多重因素的結果,校內師長們平日對學生盡心盡力的關心照顧已是防治工作重要的一環。在大家盡力推動各項防治工作後,憾事依然發生所帶來的挫折與無力等各種可能感受是完全可以理解的;於此同時,也希望能從悲傷的事件中獲得學習,使能更有力量繼續前進。
因此,學校所提供的資料對未來研擬自我傷害防治策略極具參考意義。謝謝所有夥伴協助填寫,也期待大家繼續一起攜手努力,祝福大家平安健康!
項目 |
說明 |
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資訊來源: |
□新聞媒體(新聞標題: ) □校安中心通報(事件序號: ) □民意信箱陳情(教育部公文文號: ) |
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自傷學生狀況描述 |
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學校全銜: |
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性別: |
□男 □女 □其他 |
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年齡: |
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學制/系級: |
□國小;□國中;□高級中等學校;□五專;□二專;□四技;□二技;□大學;□研究所;□博士班;□其他( ) 年級:( ) 科/系所名稱:( )【無則免填】 |
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學生身分別:(可複選) |
□一般生;□當學年度轉學生;□當學年度復學生;□自學生;□進修部學生;□外籍生;□大陸地區生;□港澳生;□僑生 □延畢生;□中輟生;□中離生;□休學生; □特殊需求學生(□資優生、□身心障礙生); □其他( ) |
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家庭狀況:(可複選) |
□三代同堂家庭;□雙親家庭;□隔代教養;□單親家庭(□父母離異;□父歿;□母歿); □其他( ) □疑似脆弱家庭(家庭因貧窮、犯罪、失業、物質濫用、未成年親職、有嚴重身心障礙兒童需照顧、家庭照顧功能不足等易受傷害的風險或多重問題,造成物質、生理、心理、環境的脆弱性,而需多重支持與服務介入的家庭。) |
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學習狀況: |
□無特殊學習狀況; □原學習狀況佳 □學習狀況不佳(可複選):□嚴重曠課;□成績不佳;□無學習動機; □其他:( ) |
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住宿處: |
□家中;□學校宿舍;□賃居處;□其他( ) |
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學校措施及事前輔導(求助輔導): |
請勾選符合項目: □訂有自我傷害三級預防實施計畫 □定期舉辦促進心理健康(含正向思考、衝突管理、情緒管理、以及壓力與危機管理)之活動 □辦理提昇學校人員及家長之憂鬱與自殺風險度之辨識與危機處理能力活動,以協助高關懷群之早期辨識與及早介入協助 □已建立自殺與自殺企圖之危機處理與善後處置作業流程 個案事前求助:□有□無。 最近一年曾接觸校內、外輔導或服務:□校內(晤談、諮商、個管或轉介紀錄等);□校外(醫療、衛生、社福或諮商機構)。 如:醫療、衛生、社服、或諮商機構 若有,輔導狀況:( ) |
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發生日期及時間: |
____年____月____日星期(___)時間:AM/PM____________ |
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發生地點: |
校內 |
□宿舍 |
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□廁所 |
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□教室、輔導室等室內空間 |
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□校內室外空間 |
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□校內其他( ) |
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校外 |
□家中 |
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□租屋 |
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□他人家中 |
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□公共場所 |
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□校外其他( ) |
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自傷方式: |
□1.藥物過量;□2.非法藥物過量; □3.瓦斯;□4.燒炭; |
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發生可能原因(可複選): |
類別 |
可能原因 |
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身心狀態 |
個人 |
□身體疾病 |
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□憂鬱相關問題/疾患 |
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□網路/手機使用問題/成癮 |
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□酒精使用問題/疾患 |
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□藥物使用問題/疾患 |
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□其他精神問題/疾患 |
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□自傷史 |
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其他 |
□其他( ) |
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待澄清 |
□待澄清( ) |
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壓力事件 |
校園 |
□同儕關係問題 |
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□師生關係問題 |
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□校園霸凌 |
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□學業問題 |
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□課外活動或社團問題 |
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□校園適應問題(轉學生、休學生) |
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網路 |
□網路霸凌 |
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失落經驗 |
□親友過世 |
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□親友自殺 |
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親密關係 |
□感情問題 |
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□親密關係暴力 |
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□人際疏離或孤獨 |
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家庭與外在事件 |
□家庭關係問題 |
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□家人身體疾病 |
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□家人精神疾病 |
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□家人酒精/藥物使用問題 |
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□家暴 |
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□被收養孩童 |
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□經濟與居住問題 |
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□司法問題 |
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創傷 |
□重大災難事件 |
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□性侵害、性騷擾、性霸凌事件的被害人或行為人) |
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性別 |
□多元性別 |
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其他 |
□其他( ) |
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待澄清 |
□待澄清( ) |
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學校處理經驗描述(請針對事件發生後當時的實際處理經驗以列舉方式加以描述) |
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處理流程 |
1.第一現場發現者:
2.第一現場處理者:
3.
4.
5.
(若表格不敷使用請自行增列) |
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回顧與精進 |
1. 2.
1. 2.
1. 2. (若表格不敷使用請自行增列) |
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承辦人: 聯絡電話: e-mail:
主管簽章:
附件5:各級學校建物防墜安全檢核參考表
(請各校依單位建制與現有建物安全規劃自行調整)
(臺北市衛生局提供,110.03.25核定版)
學校名稱:
建物名稱:
項目 |
編號 |
檢查內容 |
檢查結果 |
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安全 |
不安全 |
改善規劃 |
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教室窗戶 |
1 |
確認教室有多少對外窗戶的窗外無陽臺、露臺或緩衝空間 |
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2 |
窗臺高度是否足夠安全: (1)國小、國中─基本:1-9F≧100cm;10F以上≧110cm (2)高級中等學校以上─基本:1-9F≧110cm;10F以上≧120cm |
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3 |
「四樓含以上」建物窗臺前有無放置可攀爬之物品(花盆、課桌椅、櫃子、書架等) |
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4 |
「四樓含以上」建物窗臺高度未達150公分之橫拉窗,是否開啟會超過20公分 |
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5 |
「四樓含以上」建物窗臺高度未達150公分之推射窗,是否開啟會超過20公分 |
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陽(露)臺 |
1 |
女兒牆高度是否足夠安全(基本高度同窗戶,但建議120cm以上) |
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2 |
欄杆隔條是否過於容易攀爬(不宜為橫式、格式) |
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3 |
欄杆間隔是否超過20cm |
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4 |
欄杆底部與地面間隔是否高於15cm |
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5 |
「四樓含以上」建物地面是否放置可攀爬之物品(花盆、課桌椅、櫃子等) |
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公共樓梯 |
1 |
樓梯、扶手及欄杆的縫隙是否超過20cm |
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2 |
樓梯與樓梯間的縫隙是否超過30cm |
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3 |
梯間採光照明是否足夠 |
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4 |
樓梯兩旁挑空處上下是否有安全網 |
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頂樓
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1 |
女兒牆高度是否足夠安全(建議140-150cm;如有定期上鎖,可於該項次補充說明並免檢核) |
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2 |
低女兒牆是否有加裝高度防護設備(欄杆、強化玻璃、防護網;如有定期上鎖,可於該項次補充說明並免檢核) |
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3 |
女兒牆面或地面是否有可攀爬物品(如花盆)及設備(如管路);如有定期上鎖,可於該項次補充說明並免檢核 |
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4 |
女兒牆是否設有警語或警示設備(如有定期上鎖,可於該項次補充說明並免檢核) |
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5 |
頂樓出入口及平臺是否有足夠照明設備(如有定期上鎖,可於該項次補充說明並免檢核) |
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6 |
頂樓出入口是否有監測設備(監視器、感應器、警鈴、感應鎖;如有定期上鎖,可於該項次補充說明並免檢核) |
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7 |
頂樓出入口進出是否裝設開啟警報,並連接至警衛室(如有定期上鎖,可於該項次補充說明並免檢核) |
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8 |
頂樓突出建物(水塔平臺、電梯平臺)工作樓梯是否加鎖管制(如有定期上鎖,可於該項次補充說明並免檢核) |
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公共設施及空 間 |
1 |
公共空間挑高處(大廳挑高、中庭挑高、天井等有三公尺以上高地落差之空間)是否有防護網 |
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2 |
公共空間挑高處相鄰之平臺及窗戶是否有安全措施 |
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3 |
公共設施及空間較陰暗或隱密之處,是否有妥善設置門禁管制 |
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學校管理 |
1 |
學校所聘請之管理或保全人員是否熟知各項安全設備 |
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2 |
管理或保全人員是否熟知緊急網路電話(警消等) |
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3 |
管理或保全人員是否受過緊急應變及自殺防治守門人訓練(學校辦理自殺守門人訓練課程時應納入校內保全人員共同參訓) |
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4 |
學校相關人員(含保全人員)是否能接獲師生求助並主動協助異常安全事件 |
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5 |
是否訂有緊急事件應變流程,供師生及保全人員參考 |
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相關檢查內容依需要進行調整 |
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